2024年6月17日，重慶市和鑫達(dá)電子有限公司壓合車間在進(jìn)行拆解作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，重慶市榮昌區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，迅速成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)信委及榮昌高新區(qū)管委會(huì)的“重慶榮昌重慶市和鑫達(dá)電子有限公司‘6·17’一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加，聘請(qǐng)機(jī)械領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c調(diào)查。

調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、模擬試驗(yàn)及綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了事故單位存在的問(wèn)題及相關(guān)部門的安全監(jiān)管情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了防范整改的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，重慶榮昌重慶市和鑫達(dá)電子有限公司“6·17”　一般機(jī)械傷害事故是一起因從業(yè)人員冒險(xiǎn)進(jìn)入雙聯(lián)吊拆解移載機(jī)運(yùn)行區(qū)域作業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

重慶市和鑫達(dá)電子有限公司（以下簡(jiǎn)稱：重慶和鑫達(dá)公司），法定代表人：胡某華。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊8743，成立日期：2021年4月20日，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，類型：有限責(zé)任公司；住所：重慶市榮昌區(qū)昌州街道創(chuàng)新大道＊＊號(hào)＊＊幢，經(jīng)營(yíng)范圍：線路板生產(chǎn)、研發(fā)、加工及銷售；電子產(chǎn)品生產(chǎn)、研發(fā)、加工及銷售；貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)（以上經(jīng)營(yíng)范圍依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。事故發(fā)生時(shí)，該公司正常開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）壓合車間回流線運(yùn)行機(jī)制。

壓合車間回流線工作流程是由雙聯(lián)吊拆解移載機(jī)（以下簡(jiǎn)稱：移載機(jī)）將拆解臺(tái)上的鋼板和銅板分拆（鋼板和銅板交錯(cuò)疊合）。兩臺(tái)移載機(jī)通過(guò)滑軌左右移動(dòng)，以氣壓為動(dòng)力控制上升、下降。拆解臺(tái)以液壓為動(dòng)力控制上升、下降，功率為“3HP　2.2KW”。

作業(yè)時(shí)，兩臺(tái)移載機(jī)同時(shí)下降，拆解臺(tái)上升，對(duì)中間的鋼板或銅板進(jìn)行對(duì)向擠壓后，其中一臺(tái)移載機(jī)上將吸盤吸住的鋼板轉(zhuǎn)移至一側(cè)回流線承載架，另一臺(tái)移載機(jī)將吸盤吸住的銅板轉(zhuǎn)移至另一側(cè)的推車，達(dá)到鋼板和銅板分開(kāi)的目的。

拆解崗位工人的主要任務(wù)是用牛皮紙隔離銅板。遇異常情況，如銅板在轉(zhuǎn)移過(guò)程中掉落時(shí)，需將銅板手動(dòng)放置在推車上。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2024年6月17日16時(shí)30分，重慶和鑫達(dá)公司壓合車間白班領(lǐng)班呂某兵頂替休息就餐的回流線拆解崗位工人肖某祥，操作移載機(jī)拆解作業(yè)。

16時(shí)58分，呂某兵在移載機(jī)未停機(jī)的情況下進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身（身體高度低于安全棒高度）放置掉落的銅板，被移載機(jī)上的吸盤裝置拉入拆解臺(tái)，后受移載機(jī)和拆解臺(tái)對(duì)向擠壓致傷，且一直保持被擠壓狀態(tài)；

17時(shí)25分，壓合車間主管陳某永發(fā)現(xiàn)呂某兵在拆解臺(tái)受傷，立即通知公司負(fù)責(zé)人并組織救援；

18時(shí)28分許，呂某兵經(jīng)“120”醫(yī)務(wù)人員搶救無(wú)效宣布死亡。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于重慶和鑫達(dá)公司壓合車間。事故回流線移載機(jī)左右兩側(cè)均設(shè)置有安全棒（移載機(jī)提升時(shí)最高處離地為140厘米，最低處離地為120厘米），其操作臺(tái)、拆解臺(tái)均安裝急停按鈕。（詳見(jiàn)圖1、圖2、圖3）

圖1拆解崗位事故現(xiàn)場(chǎng)圖

圖2　移載機(jī)安全棒最高點(diǎn)及最低點(diǎn)離地高度

圖3　移載機(jī)工作示意圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1．人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者呂某兵，男，漢族，家住重慶市榮昌區(qū)東益花園27號(hào)＊單元＊＊，身份證號(hào)：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊277X，系重慶和鑫達(dá)公司壓合車間領(lǐng)班。

2．直接損失情況

2024年6月18日，重慶和鑫達(dá)公司與呂某兵家屬簽定賠償210萬(wàn)元的賠償協(xié)議。

（六）事故設(shè)備安全裝置的檢測(cè)情況。

2024年6月19日，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的移載機(jī)安全裝置的有效性進(jìn)行了模擬試驗(yàn)，結(jié)論為：“該雙聯(lián)吊拆解移載機(jī)操作臺(tái)和拆解臺(tái)均安裝了急停按鈕，左右兩側(cè)均有安全裝置，安全裝置完好、可靠”。

二、事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，重慶和鑫達(dá)公司經(jīng)理立即撥打了“120”急救電話，并組織員工開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，“120”醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)呂某兵開(kāi)展急救。同時(shí)，該公司向區(qū)政府相關(guān)部門上報(bào)了事故情況；接報(bào)后，區(qū)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，區(qū)應(yīng)急局、榮昌高新區(qū)管委會(huì)等相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)次生或衍生事故發(fā)生的趨勢(shì)，未對(duì)周邊造成安全或環(huán)境影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

呂某兵安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在移載機(jī)未停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身（身體高度低于安全棒高度，安全棒未起作用）作業(yè)，被拉入拆解臺(tái)受擠壓身亡。

（二）間接原因分析。

重慶和鑫達(dá)公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

1．落實(shí)本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未按考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核措施。

2．制定并實(shí)施拆解崗位作業(yè)安全操作規(guī)程不力，拆解作業(yè)安全操作規(guī)程不健全，未涉及異常情況處置方式等內(nèi)容。

3．對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力。未嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定對(duì)呂某兵開(kāi)展崗前“三級(jí)教育”，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不足。未嚴(yán)格按規(guī)定向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。

4．對(duì)事故隱患排查整治不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呂某兵在移載機(jī)未停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域作業(yè)的事故隱患。

四、對(duì)事故發(fā)生單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管情況

（一）重慶榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)，對(duì)重慶和鑫達(dá)公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。其制定并實(shí)施了《重慶市榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)關(guān)于印發(fā)〈2024年榮昌高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃〉的通知》（渝榮高新區(qū)發(fā)﹝2024﹞1號(hào)），因重慶和鑫達(dá)公司不是被重點(diǎn)監(jiān)督檢查的企業(yè)，故未將其納入2024年執(zhí)法檢查計(jì)劃。今年以來(lái)，榮昌高新區(qū)管委會(huì)黨政會(huì)研判安全生產(chǎn)的議題11次。印發(fā)《榮昌高新區(qū)三年治本攻堅(jiān)行動(dòng)方案》，由主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭履職，領(lǐng)導(dǎo)班子成員共帶隊(duì)檢查企業(yè)105家次。1－6月，榮昌高新區(qū)管委會(huì)累計(jì)檢查企業(yè)156家次，查治隱患509條，重大事故隱患14條，處罰企業(yè)8家，罰款2.25萬(wàn)元。召開(kāi)季度會(huì)、復(fù)工會(huì)培訓(xùn)企業(yè)負(fù)責(zé)人1032人次。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)榮昌高新區(qū)管委會(huì)存在對(duì)重慶和鑫達(dá)公司安全監(jiān)管不到位的情況。

（二）重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局，對(duì)重慶和鑫達(dá)公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。其制定并實(shí)施了《2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（榮應(yīng)急發(fā)〔2024〕17號(hào)），因重慶和鑫達(dá)公司不是被重點(diǎn)監(jiān)督檢查的企業(yè)，故未將其納入2024年執(zhí)法檢查計(jì)劃。2024年，榮昌區(qū)應(yīng)急局針對(duì)工貿(mào)行業(yè)開(kāi)展了三年治本攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)；1－6月，聯(lián)合榮昌高新區(qū)管委會(huì)對(duì)PCB園區(qū)電子電路企業(yè)開(kāi)展專題安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)1次；主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查工貿(mào)企業(yè)安全工作2次，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查工貿(mào)企業(yè)安全工作13次，開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判6次，召開(kāi)高新區(qū)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)工作部署會(huì)2次，檢查工貿(mào)企業(yè)69家次，累計(jì)罰款2萬(wàn)元。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)榮昌區(qū)應(yīng)急管理局存在對(duì)重慶和鑫達(dá)公司安全監(jiān)管不到位的情況。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究人員。

呂某兵，重慶和鑫達(dá)公司壓合車間領(lǐng)班。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在移載機(jī)未停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身作業(yè)。呂某兵對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰建議。

1．重慶和鑫達(dá)公司，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。一是未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)呂某兵開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全作業(yè)技能；未嚴(yán)格按規(guī)定向呂某兵告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；二是對(duì)事故隱患排查整治不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呂某兵在移載機(jī)未停機(jī)的情況下進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身作業(yè)的事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款［［1］］、第四十一條第二款［［2］］的規(guī)定，重慶和鑫達(dá)公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)［［3］］的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)重慶和鑫達(dá)公司依法作出行政處罰。

2．胡某華，重慶和鑫達(dá)公司主要負(fù)責(zé)人、法定代表人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。一是落實(shí)本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未按考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核措施。二是組織制定并實(shí)施公司安全操作規(guī)程不力，制定的拆解作業(yè)安全操作規(guī)程未涉及異常情況處置方式等內(nèi)容。三是組織制定并實(shí)施公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不力，未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)呂某兵開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。四是督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呂某兵在移載機(jī)未停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身作業(yè)的事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)［［4］］、第二項(xiàng)［［5］］、第三項(xiàng)［［6］］和第五項(xiàng)［［7］］的規(guī)定，胡某華對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)［［8］］的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)胡某華依法作出行政處罰。

3．張某明，重慶和鑫達(dá)公司經(jīng)理，具體負(fù)責(zé)公司安全管理工作，履行安全管理職責(zé)不到位。一是組織或者參與擬定本公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程不力，制定的拆解作業(yè)安全操作規(guī)程未涉及異常情況處置方式等內(nèi)容。二是組織或者參與本公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)呂某兵開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。三是檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況，排查生產(chǎn)安全事故隱患不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呂某兵在移載機(jī)未停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域俯身作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項(xiàng)［［9］］、第二項(xiàng)［［10］］和第五項(xiàng)［［11］］的規(guī)定，張某明對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》九十六條［［12］］的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)張某明依法作出行政處罰。

（三）其他處理建議。

1．重慶榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)，建議由重慶市榮昌區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)警示約談。

2．重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局，建議由重慶市榮昌區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)警示約談。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故暴露出重慶和鑫達(dá)公司安全發(fā)展理念不牢固，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。具體表現(xiàn)為：未嚴(yán)格落實(shí)本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核措施；公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程不健全；對(duì)本公司風(fēng)險(xiǎn)分析研判不足，未充分認(rèn)識(shí)拆解作業(yè)崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)；未嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員的崗位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不足，導(dǎo)致從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全作業(yè)技能欠缺；事故隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在移載機(jī)未停機(jī)的情況下進(jìn)入運(yùn)行區(qū)域的事故隱患。

七、事故整改和防范措施

為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)采取以下整改措施：

（一）深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神。各單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)、舉一反三。進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，堅(jiān)持人民至上、生命至上，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。

（二）重慶和鑫達(dá)公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立完善的安全生產(chǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)員工落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)的情況進(jìn)行考核和獎(jiǎng)懲。切實(shí)制定和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和拆解崗位安全操作規(guī)程，按要求落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的崗前“三級(jí)教育”及日常安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)提高從業(yè)人員安全意識(shí)和安全作業(yè)技能。強(qiáng)化對(duì)各生產(chǎn)部門作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)研判和管控，大力整治從業(yè)人員的非規(guī)范作業(yè)行為。構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制。強(qiáng)化事故隱患排查治理，對(duì)移載機(jī)運(yùn)行時(shí)的禁入?yún)^(qū)域做好隔離保護(hù)設(shè)施，切實(shí)管控事故風(fēng)險(xiǎn)，杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）重慶榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。要以時(shí)時(shí)放心不下的責(zé)任感強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管工作。要加大對(duì)企業(yè)的執(zhí)法檢查力度，堅(jiān)持用嚴(yán)格的管理措施和嚴(yán)厲的執(zhí)法手段，堅(jiān)決遏制和有力查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要認(rèn)真開(kāi)展“安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)”，采取有效措施督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)重大事故隱患的排查治理，嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范類似事故的發(fā)生。

（四）重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)工貿(mào)領(lǐng)域的安全監(jiān)管責(zé)任。要強(qiáng)化對(duì)榮昌高新區(qū)管委會(huì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的專業(yè)指導(dǎo)和督查考核，要持續(xù)以“安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)”為抓手，重點(diǎn)整治工貿(mào)行業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。要以注重實(shí)效為原則，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“雙防控”機(jī)制和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，持續(xù)有效推進(jìn)“兩單兩卡”及“日周月”隱患排查治理，落實(shí)一線從業(yè)人員崗位責(zé)任制及“聯(lián)防聯(lián)控”責(zé)任制，提升工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)，提高隱患排查治理能力，防范類似事故的發(fā)生。