2024年11月6日，重慶市榮昌區(qū)宏佑生物科技（重慶）有限公司在帶式輸送機(jī)檢維修作業(yè)過程中發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。

事故發(fā)生后，重慶市榮昌區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，迅速成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委及榮昌高新區(qū)管委會組成的“重慶榮昌宏佑生物科技（重慶）有限公司‘11·6’一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱調(diào)查組），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了事故單位存在的問題及相關(guān)部門的安全監(jiān)管情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了防范整改的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，重慶榮昌宏佑生物科技（重慶）有限公司“11·6”　一般機(jī)械傷害事故是一起因從業(yè)人員違規(guī)檢維修作業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

宏佑生物科技（重慶）有限公司（以下簡稱：宏佑科技公司），法定代表人：張繼萍。統(tǒng)一社會信用代碼：91500226MA60JC＊＊＊＊，成立日期：2019年9月18日，注冊資本：壹仟萬元整，類型：有限責(zé)任公司；住所：重慶市榮昌區(qū)昌州街道嘉吉普瑞納大道246號1幢4－1，經(jīng)營范圍：生物技術(shù)推廣；研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：獸藥制劑、獸藥原料、飼料、飼料預(yù)混料、飼料添加劑、寵物飼料、寵物用品及食品；生物制品的技術(shù)開發(fā)；畜牧業(yè)相關(guān)信息技術(shù)服務(wù)或轉(zhuǎn)讓（以上經(jīng)營范圍依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），獸藥生產(chǎn)許可證：（2020）獸藥生產(chǎn)證字23038號。該公司生產(chǎn)的主要產(chǎn)品為中藥顆粒劑、西藥片劑，如板青顆粒、阿莫西林片、恩諾沙星片等，主要工藝為溶解、混合。該公司共有員工32人，總經(jīng)理為曾某全，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作；安全管理人員為張某波，具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作，公司未設(shè)置分管安全負(fù)責(zé)人。事故發(fā)生時，該公司正常開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。

（二）事故工序及設(shè)備。

1．事故車間為制粒車間，用于生產(chǎn)治療家禽、家畜疾病的板青顆粒，制作流程為：首先使用混合機(jī)混合原料、輔料，再添加漿水移至攪拌機(jī)和成團(tuán)狀，再移至制粒機(jī)制作成濕顆粒，并通過帶式輸送機(jī)輸送至硫化床風(fēng)干成干顆粒，再通過震蕩過篩，最終制成半成品顆粒。

2．事故帶式輸送機(jī)（以下簡稱：輸送機(jī)）約半月運(yùn)行一次，其事故處防護(hù)板于2024年11月5日因檢修被拆除后一直未裝回。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年11月6日，宏佑科技公司員工陳某賢、某立芬在制粒車間制粒作業(yè)；

14時許，某立芬發(fā)現(xiàn)另一隔間的輸送機(jī)存在異響；

14時57分，某立芬將輸送機(jī)存在異響的狀況報告張某波（安全員、機(jī)修工），并返崗作業(yè)。隨后，張某波開始對輸送機(jī)異響原因進(jìn)行排查；

15時5分，當(dāng)張某波在輸送機(jī)防護(hù)板缺失處俯身檢查時，其外衣被輸送帶與托輥擠夾后卷入，致使頸部被外衣勒壓。張某波無法掙脫，立即呼喊某立芬切斷電源，某立芬發(fā)現(xiàn)事故后立即跑往輸送機(jī)開關(guān)處（約8米遠(yuǎn)）關(guān)閉電源，隨后又跑往公司辦公室（下一層）向嚴(yán)某芬（生產(chǎn)經(jīng)理）報告情況；發(fā)現(xiàn)事故的陳某賢誤認(rèn)為張某波處于觸電狀態(tài)，在使用木棍捅擊張某波無果后等待救援。

15時8分，嚴(yán)某芬與某立芬返回現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)張某波已無意識，隨后關(guān)閉整條流水線電源，并撥打“119”、“120”；

15時17分，嚴(yán)某芬使用刀具割斷輸送帶后將張某波救出；

15時34分，張某波經(jīng)“120”醫(yī)務(wù)人員搶救無效宣布死亡。

（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。

事故現(xiàn)場位于宏佑科技公司制粒車間，事故輸送機(jī)位于制粒車間干燥室內(nèi)，輸送長度約4.8米，事故發(fā)生處防護(hù)板呈缺失狀態(tài)，距離輸送機(jī)啟停開關(guān)約8米。（詳見圖1、圖2、圖3）

圖3　制粒車間干燥室勘驗(yàn)圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1．人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者張某波，男，漢族，家住重慶市榮昌區(qū)昌元街道虹橋4組＊＊＊號，身份證號：5002＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2212，系宏佑科技公司安全員、機(jī)修工。

2．直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。

二、事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，宏佑科技公司相關(guān)人員及時撥打了“120”急救電話，向區(qū)政府相關(guān)部門上報了事故情況，組織實(shí)施了應(yīng)急救援。但在救援過程中，未采取有效措施及時解救被困人員，應(yīng)急處置不力。接報后，區(qū)政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，區(qū)應(yīng)急管理局、榮昌高新區(qū)管委會等相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。經(jīng)事故現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場無次生或衍生事故發(fā)生的趨勢，未對周邊造成安全或環(huán)境影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

張某波安全生產(chǎn)意識淡薄，在輸送機(jī)未停機(jī)的情況下違規(guī)[[1]]貼近檢查，外衣被輸送帶與托輥擠夾后卷入，勒壓頸部致其機(jī)械性窒息死亡。

（二）間接原因分析。

宏佑科技公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

1．落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。未明確安全生產(chǎn)責(zé)任人，未制定考核標(biāo)準(zhǔn)，未落實(shí)監(jiān)督考核。

2．落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力。未嚴(yán)格督促張某波執(zhí)行本公司《設(shè)備維修保養(yǎng)制度》關(guān)于停機(jī)后開展檢查的規(guī)定。

3．對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力。未嚴(yán)格按規(guī)定對張某波開展崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未對其培訓(xùn)情況進(jìn)行考核便安排上崗作業(yè)。

4．對事故隱患排查整治不力。未及時發(fā)現(xiàn)并消除張某波在輸送機(jī)未停機(jī)的情況下違規(guī)檢維修作業(yè)的事故隱患。

5．制定并實(shí)施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案不力。未結(jié)合事故風(fēng)險辨識情況制定本公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未明確應(yīng)急處置措施，未定期開展應(yīng)急演練，未及時有效救援張某波。

四、對事故發(fā)生單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管情況

（一）重慶榮昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會。對宏佑科技公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。其制定并實(shí)施了《2024年榮昌高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（渝榮高新區(qū)發(fā)﹝2024﹞1號）。制定并實(shí)施了《榮昌高新區(qū)三年治本攻堅行動方案》，1－10月，榮昌高新區(qū)管委會研判安全生產(chǎn)工作12次，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查企業(yè)155家次。累計檢查企業(yè)222家次，查治事故隱患653條，其中重大事故隱患18條，處罰企業(yè)11家次，罰款3.13萬元。5月以來對高新區(qū)小微企業(yè)開展安全生產(chǎn)實(shí)地教育培訓(xùn)，培訓(xùn)小微企業(yè)180家，共計570余人。2023年12月27日，對宏佑科技公司開展了安全檢查，發(fā)現(xiàn)1條事故隱患，并當(dāng)場糾治。事故調(diào)查暴露出：榮昌高新區(qū)管委會開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)并治理宏佑科技公司安全管理機(jī)制不健全、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案編制及演練不到位等問題。

（二）重慶市榮昌區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委。負(fù)責(zé)榮昌高新區(qū)以外獸藥、飼料行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，指導(dǎo)榮昌高新區(qū)做好獸藥安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。其制定并實(shí)施了《2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（榮農(nóng)發(fā)﹝2024﹞2號）。1－10月，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)共帶隊檢查企業(yè)125家次，開展安全生產(chǎn)風(fēng)險研判5次。組織123家企業(yè)召開安全生產(chǎn)工作會議3次。對飼料、獸藥企業(yè)開展安全檢查113次，查治事故隱患15條，未實(shí)施行政處罰。事故調(diào)查暴露出：區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的職責(zé)要求仍有差距，未認(rèn)真按照《榮昌區(qū)安全生產(chǎn)和自然災(zāi)害防治職責(zé)清單》的要求履行指導(dǎo)榮昌高新區(qū)做好獸藥行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的職責(zé)，對飼料、獸藥行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位安全監(jiān)管偏軟偏弱。

（三）重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局。對宏佑科技公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。其制定并實(shí)施了《2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（榮應(yīng)急發(fā)〔2024〕17號）。制定并實(shí)施了小微企業(yè)“12334”工作機(jī)制，強(qiáng)化小微企業(yè)本質(zhì)安全提升。1－10月，區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查112次，開展風(fēng)險研判12次，組織企業(yè)召開安全生產(chǎn)工作會議8次。開展安全檢查320家次，查治事故隱患580條，處罰23.534萬元。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)應(yīng)急管理局存在履職不到位的情況。

（四）重慶市榮昌區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委員會。負(fù)有指導(dǎo)榮昌高新區(qū)做好工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的職責(zé)。其制定并實(shí)施了《2024年安全生產(chǎn)檢查計劃》（榮經(jīng)信發(fā)〔2024〕4號）。2024年2月29日，組織各鎮(zhèn)街、高新區(qū)分管負(fù)責(zé)人召開工業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)暨“五經(jīng)普”推進(jìn)會；2024年6月20日，組織各鎮(zhèn)街、高新區(qū)及規(guī)上工業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人召開安全生產(chǎn)工作會，部署安全生產(chǎn)工作。1－10月，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊開展安全檢查32家次，開展安全生產(chǎn)風(fēng)險研判10次，組織600家次企業(yè)召開安全生產(chǎn)工作會議3次，現(xiàn)場指導(dǎo)工業(yè)企業(yè)30家次，查治事故隱患19條。事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委存在履職不到位的情況。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對免于責(zé)任追究的人員建議。

張某波，宏佑科技公司安全員、機(jī)修工。安全生產(chǎn)意識淡薄，在帶式輸送機(jī)未停機(jī)的情況下違規(guī)檢維修作業(yè)。張某波對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰建議。

1．宏佑科技公司，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。一是落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。未明確安全生產(chǎn)責(zé)任人，未制定考核標(biāo)準(zhǔn)，未落實(shí)監(jiān)督考核。二是落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力。未嚴(yán)格督促張某波執(zhí)行本公司《設(shè)備維修保養(yǎng)制度》關(guān)于停機(jī)后開展檢查的規(guī)定。三是對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力。未嚴(yán)格按規(guī)定對張某波開展崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未對其培訓(xùn)情況進(jìn)行考核便安排上崗作業(yè)。四是對事故隱患排查整治不力。未及時發(fā)現(xiàn)并糾正張某波在輸送機(jī)未停機(jī)的情況下違規(guī)檢維修作業(yè)的事故隱患；五是制定并實(shí)施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案不力。未結(jié)合事故風(fēng)險辨識情況制定本公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未明確應(yīng)急處置措施，未定期開展應(yīng)急演練，未及時有效救援張某波。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款[[2]]、第二十八條第一款[[3]]、第四十一條第二款[[4]]、第四十四條第一款[[5]]和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十四條第一款[[6]]的規(guī)定，宏佑科技公司對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[[7]]的規(guī)定，建議由重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局對宏佑科技公司依法作出行政處罰。